[별지 제1호 서식]

식품위생관리책임자 지정 확인서
□ 영 업 자
성 명				생년월일
영업소 명칭 또는 상호
영업소의 소재지		(☏ )
□ 식품위생관리책임자
성 명			생년월일
주 소
직책ㆍ자격
「식품위생법」 제41조제3항 또는 「건강기능식품에 관한 법률」제13조제4항에 따른 식품위생관리책임자로 지정한 자임을 확인합니다. 년 월 일 확인자(영업자) : (서명 또는 날인) 양구군수 귀하