■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제60호서식] <개정 2021. 6. 30.>
조리사 면허증 발급 ㆍ재발급 신청서
접수번호	접수일	발급일	처리기간 즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소
면허증 번호	제 호 (자격취득일: )
분실사유
「식품위생법」 제53조 및 같은 법 시행규칙 제80조제1항ㆍ제81조제1항에 따라 조리사 면허증의 발급ㆍ재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
양구군수 귀하
신청인 제출서류	1. 면허신청 가. 사진(최근 6개월 이내에 모자를 쓰지 않고 정면 상반신을 찍은 가로 3센티미터, 세로 4센티미터의 사진을 말하며, 전자적 파일 형태의 사진을 포함한다) 1장 나. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 최근 6개월 이내의 의사의 진단서 또는 정신질환자는 전문의가 조리사로서 적합하다고 인정하는 사람임을 증명하는 최근 6개월 이내의 진단서 다. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조제13호에 따른 감염병환자(B형간염환자는 제외한다) 및 「마약류관리에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 마약이나 그 밖의 약물중독자에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 최근 6개월 이내의 의사의 진단서 2. 재발급 가. 사진 2장(최근 6개월 이내에 찍은 탈모 상반신 가로 3센티미터 세로 4센티미터의 사진이어야 합니다) 나. 면허증(헐어 못쓰게 된 경우만 해당합니다)	수수료 발급: 5,500원 재발급: 3,000원
담당 공무원 확인사항	조리사 국가기술자격증(면허신청의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청(신고)인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청(신고)인	(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	발급
	신청인		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(조리사 면허증 발급 담당 부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]